病歷就是記載發(fā)病毛皮動(dòng)物一切材料的文件。包括發(fā)病毛皮動(dòng)物登記、病史、臨床檢查、化驗(yàn)檢查和特殊檢查，診斷、治療方法，診斷病名，在治療過程中的發(fā)展情況以及轉(zhuǎn)歸等。病歷記載不僅對疾病的診斷和治療有重要價(jià)值，而且對總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、積累資料、指導(dǎo)臨床實(shí)踐有積極的意義。因此，病歷記載要盡可能詳細(xì)，同時(shí)附上該病歷的附件（如體溫曲線、臨床檢驗(yàn)和特殊檢查卡片等），并妥善保存。

所有臨床檢查及特殊檢查的結(jié)果，均應(yīng)詳細(xì)地記錄于病歷中。

病歷記錄不僅是診療機(jī)構(gòu)的法定文件，也是原始的科學(xué)資料，不僅可供內(nèi)部診療人員查閱，也可供外來工作者參考，并為法醫(yī)學(xué)作根據(jù)。因此，必須認(rèn)真填寫、妥善保管。

1.填寫病歷的原則

（1）要全面而詳細(xì)：將所有關(guān)于問診、臨床檢查、特殊檢驗(yàn)的所見及結(jié)果，都要詳盡地記入，以求全面而完整。某些檢查項(xiàng)目的陰性結(jié)果，亦應(yīng)記入（如下頜淋巴結(jié)未見腫脹、異常），因可做除外診斷的根據(jù)。

（2）系統(tǒng)而科學(xué)：為了記錄系統(tǒng)化，便于歸納、整理，所有內(nèi)容應(yīng)按系統(tǒng)或部位有秩序地記載。各種癥狀、所見應(yīng)以通用名詞或術(shù)語加以客觀的描述，不宜以病名概括所見的現(xiàn)象（如口腔黏膜潮紅、腫脹、口溫增高、分泌增多等現(xiàn)象，不能簡單地用口腔發(fā)炎來記錄）。

（3）具體而肯定：各種癥狀、變化、形象，力求真實(shí)而具體，最好以數(shù)字、程度標(biāo)明或用實(shí)物加以恰當(dāng)?shù)谋扔�，必要時(shí)附以略圖，避免用可能、似乎、好像等模棱兩可的詞句（當(dāng)然，如果確實(shí)是暫時(shí)不能肯定的變化，可在詞后加一問號“？”以便繼續(xù)觀察，然后確定），應(yīng)進(jìn)行確切的形容和描述。

（4）通俗而易懂：詞句應(yīng)通俗、簡明，便于理解，有關(guān)主訴內(nèi)容，可以群眾的自述語言記錄之。

2.病歷內(nèi)容

（1）第一部分：關(guān)于動(dòng)物種屬、名稱、特征等登記事項(xiàng)。

（2）第二部分：主訴及問診資料，有關(guān)病史、病的經(jīng)過、飼養(yǎng)管理與環(huán)境條件的內(nèi)容。

（3）第三部分：臨床檢查所見，這是病歷組成的主要內(nèi)容，特別是初診之際更應(yīng)詳盡，一般應(yīng)按部位或系統(tǒng)填寫。

首先記錄體溫（℃）、脈搏（次／分鐘）、呼吸（次／分鐘）。

其次為整體狀態(tài)（體格、發(fā)育、精神、營養(yǎng)、姿勢、行為等）；表被情況（被毛和羽毛，皮膚與皮下組織，腫物、疹皰、創(chuàng)傷、潰瘍等外科病變的特點(diǎn)）；眼結(jié)膜的顏色；淺在淋巴結(jié)及淋巴管的變化等。

再次則按心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)等的順序，記錄檢查結(jié)果的癥狀、變化。此部分也可依頭頸部、胸部、腹部、脊柱及肢蹄等軀體部位和器官而記錄之。

以后則為補(bǔ)助或特殊檢查的結(jié)果，或以附表的形式記入，如：血、尿、糞的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果；X線透視或攝影報(bào)告；心電圖、超聲波記錄等。

（4）第四部分：病歷日志。

逐日記載體溫、脈搏、呼吸次數(shù)（或以曲線表表示之）。

各器官系統(tǒng)的癥狀、變化（一般僅記錄與前日的不同所見）。

各種輔助、特殊檢查的結(jié)果。

治療原則、方法、處方、護(hù)理及改善飼養(yǎng)、管理方面的措施。

會(huì)診的意見及決定。

（5）第五部分：總結(jié)

治療結(jié)束時(shí)，以總結(jié)的方式，概括診斷、治療的結(jié)果，并對今后的生產(chǎn)能力加以評定，尚應(yīng)指出今后在飼養(yǎng)管理上應(yīng)注意的事項(xiàng)。

如以死亡為轉(zhuǎn)歸時(shí)，應(yīng)進(jìn)行剖檢并附病理剖檢報(bào)告。

最后應(yīng)整理、歸納診療過程中的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)或附病例討論。

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